申请

本人××，身份证号××××××××××××于××年××月进入本公司工作，任职××工。在××年××月××日上午××点××分在××车间操作××机器，在拿取零部件时，被××机器×伤右手食指。事后即送××××医疗治疗。

本人所受此次事故伤害，符合《工伤保险条例》申请认定工伤范围，现申请认定工伤。

此申请。

申请人 ××××

年月日

如果是证明，格式内容差不多，只要能说明工作时间工作地点因为工作原因受到事故伤害即可。

本人工伤证明书应写明工伤员工身份信息;发生工伤事故的日期、时间、地点(岗位);见证工伤证人或其他佐证;当日救治医院及转院(指定医院)的出院小结、手术记录、检查报告等。

填表说明

1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.

2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章.

3.事业单位职工写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别.

4.伤害部位写受伤的具体部位.

5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不写.

7.受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

法律依据

《工伤保险条例》

第十四条　职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

工伤目击证人证明材料的书写方式：

1、证人身份及工作工种信息（比如证人名字、性别、联系电话、身份证号码、联系地址、联系电话、在何公司从事何工作，与受伤职工关系）；

2、工伤事故发生经过证明，该部分要把证人当场看到现场情况写清楚（明确受伤职工受伤时间、地点、做什么受伤、受伤原因、受伤部位、证人本人当时在做什么、如何知道受伤职工具体受伤的事实等详细情况）；

3、证明人签字按手印，写清楚年月日，附上证人身份证复印件。

工伤赔偿标准：

1、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的：一次性伤残补助金标准：一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资。月支付伤残津贴标准：一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额；

2、职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的：一次性伤残补助金标准：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资。月支付伤残津贴标准：五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额；

3、职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：一次性伤残补助金标准：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资；

4、职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

法律依据：《工伤保险条例》 第十九条

社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。