医保不予支付的6种情况

医保不予支付的6种情况

sclctv 2025-03-21 新闻中心 89 次浏览 0个评论

一是非医保目录内的药品和服务费用;二是应当由工伤保险支付的医疗费用;三是应当由第三人负担的医疗费用;四是在境外就医的医疗费用;五是体育健身、养生保健消费、健康体检等费用;六是国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

医保不予支付的6种情况

一、非医保目录内的药品和服务费用

医保支付的范围是有限制的,主要支付符合规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施等费用。如果所使用的药品或服务不在医保目录内,那么这部分费用就需要个人自行承担。

二、应当由工伤保险支付的医疗费用

工伤保险是针对因工作遭受事故伤害或患职业病的职工,提供医疗救治和经济补偿的保障制度。因此,对于应当由工伤保险支付的医疗费用,医保基金不予支付。

三、应当由第三人负担的医疗费用

当患者的医疗费用是由第三人(如肇事者)造成时,这部分费用应当由第三人承担。医保基金在这种情况下不会进行支付。

四、在境外就医的医疗费用

由于医保是我国的社会保障制度,其支付范围主要限于国内。因此,在境外就医所产生的医疗费用,医保基金不予支付。

五、体育健身、养生保健消费、健康体检等费用

这些费用属于个人的健康消费支出,而非疾病治疗所需。因此,医保基金不支付这些费用。

六、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用

除了上述几种情况外,还有一些其他费用是医保基金不予支付的,这些费用通常是由国家规定并明确列出的。

综上所述:

医保不予支付的6种情况主要包括非医保目录内的药品和服务费用、应当由工伤保险支付的医疗费用、应当由第三人负担的医疗费用、在境外就医的医疗费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等费用以及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。这些规定旨在确保医保基金能够合理、有效地使用,为真正需要的患者提供必要的医疗保障。

法律依据:

《中华人民共和国社会保险法》

第二十八条规定:

符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

第三十条规定:

下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

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