小孩门诊看病可以报医保吗

小孩门诊看病可以报医保吗

sclctv 2025-04-27 信息快讯 70 次浏览 0个评论

小孩门诊医疗保险是否能报销,需要看实际情况:

小孩门诊看病可以报医保吗

1.如果只是看一般门诊,不需要住院,那么一般只有门急诊险可以进行报销;

2.如果看门诊后需要住院,或者是看特殊门诊等,那么医疗保险一般都是可以进行报销的,比如百万医疗险可以报销住院医疗费用、住院前后门急诊医疗费用、门诊手术医疗费用、特殊门诊医疗费用等。当然,前提是发生的相关医疗费用超过了免赔额后才能进行报销。

少儿医保报销门诊需要满足以下条件:

1.孩子必须在参保地区进行门诊就诊;

2.门诊就诊必须在定点医疗机构进行;

3.需要提供门诊流水单、门诊处方等相关证明材料。

根据国家医保政策规定,以下费用是不予报销的:

1.非医疗行为产生的费用,如一些美容项目、健身项目等;

2.非医保范围内的药品和治疗项目;

3.超出限额部分的费用;

4.自费部分。

儿童医疗保险门诊报销比例:

1、门诊特殊疾病报销待遇:门诊特殊疾病在一个年度内最低起付线为300元,最高支付限制额度和报销比例按照住院报销标准执行。特殊门诊病种包括:肾透析、肾移植术后抗排异、癌症的放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植术后抗排异、癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。

2、门急诊报销待遇:在一个年度内,城乡居民在一级医院看病发生的门急诊医疗费用,最低起付线为800元,最高支付限额为3000元,补助30%。

3、起付标准:一年内,儿童医疗保险门诊起付标准在一级医院(含社区卫生服务中心)就医花费的门急诊医疗费用,起付线为800元,最高支付限额为3000元。

4、门诊报销比例:一年内,儿童医疗保险的门诊报销比例在一级医院(含社区卫生服务中心)为30%。

希望以上内容能对您有所帮助,如果还有问题请咨询专业律师。

法律依据:

《少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》第三十二条

参保人住院及大病门诊时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,有下列情形之一,先行支付现金的,可以凭有关单据和资料到市社保机构办理报销手续:

(一)第十三条规定的大病门诊医疗费用;

(二)就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因少儿医疗保险证损坏不能记账的;

(三)因急、危重病症在本市非定点医疗机构住院救治的;

(四)经本市少儿医疗保险定点医疗机构或市社保机构同意转往市外医疗机构住院诊治的;

(五)因在市外探亲、度假期间患急病在市外医疗机构住院的;

(六)本市户籍少年儿童在市外定居时在当地住院或大病门诊,且事先向市社保机构办理了异地登记手续的。

杭州少儿医保报销比例

学生儿童住院治疗或进行特殊病种门诊治疗的,就医时由个人先交付预交金,发生的医疗费用由定点医疗机构记账。结算时,按规定应由大病医疗保险基金支付部分,由定点医疗机构与社会保险经办机构进行结算,其余医疗费用由个人与定点医疗机构进行结算。

儿童医保参保后,可以享受住院、门急诊、门诊特殊病和意外伤害附加保险四种待遇。

一是住院医疗保险待遇。在一个年度内发生的18万元以下的住院医疗费,一级医院(社区卫生服务中心)不设起付线,报销65%;二级医院起付线为300元,报销60%;三级医院起付线500元,报销55%。

二是门诊特殊病报销待遇。门诊特殊病在一个年度内起付线为300元,最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。特殊门诊病种包括:肾透析、肾移植术后抗排异、癌症的放疗化疗和镇痛治疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植术后抗排异、癫痫、再生障碍性贫血、慢性血小板减少性紫癜。

三是门急诊报销待遇。在一个年度内,城乡居民在一级医院(含社区卫生服务中心)就医发生的门急诊医疗费用,起付线为800元,最高支付限额为3000元,补助30%。

四是学生意外伤害附加保险待遇。在城乡居民基本医疗保险的基础上,建立统一的学生儿童意外伤害附加保险,解决学生儿童因意外伤害发生的医疗费用补偿和伤残、死亡补助问题。

少儿医保报销流程:

少儿医保报销可以分为以下几种情况:

1.住院就医:参保人在市内定点医疗机构或市外医疗机构(不包括境外)住院发生的基本医疗费用及地方补充医疗费用,可以通过少儿医保报销。

2.普通门诊就医:参保人应当绑定市内一家定点社康中心(14周岁以下可选择一家市内二级以下医院)作为门诊就医点,并在该就医点就医。病情需要的,实行逐级转诊。

3.大病门诊就医:经市社保机构核准门诊大病的参保人所发生的规定范围内费用,可以通过少儿医保报销。

希望以上内容能对您有所帮助,如果您还有其它问题请咨询专业律师。

法律依据:《少年儿童住院及大病门诊医疗保险试行办法》第三十二条,参保人住院及大病门诊时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,有下列情形之一,先行支付现金的,可以凭有关单据和资料到市社保机构办理报销手续:

法律分析:

一 普通门诊:(一)先由个人承担一个门诊起付标准的医疗费用,具体为300元。(二)超过门诊起付标准以上部分医疗费,由统筹基金和个人共同承担,统筹基金承担的比例为:三级及相应医疗机构(以下简称三级医疗机构)为40%,其他医疗机构(含二级及相应医疗机构,下同)为60%,社区卫生服务机构为70%。(三)选择全科医生签约服务的少年儿童参保人员,其在签约的社区卫生服务机构门诊就医的,统筹基金承担比例在本条(二)规定的基础上提高3个百分点。 参保的少年儿童在签约的社区卫生服务机构首诊,或经签约的社区卫生服务机构转诊至其他的医疗机构继续治疗的,门诊医保起付标准减免300元。二、住院报销:(一)少儿医保由统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额为25万元。(二)承担一个住院起付标准,两次及以上住院的,起付标准按最高等级医疗机构标准计算。具体为:三级医疗机构800元,其他医疗机构500元,社区卫生服务机构300。(三)住院起付标准以上最高限额以下部分医疗费,由统筹基金和个人共同承担。统筹基金承担的比例为:三级医疗机构为70%,其他医疗机构为75%,社区卫生服务机构为80%。 (四)25万以上部分医疗费,符合大病保险规定的,由大病保险基金按照70%的比例予以承担。

法律依据:

《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

衍生问题:

超转人员医保报销比例是多少?

报销比例:一个自然年度内发生的普通门诊急诊费用在职人员累计超过2000元,2000元以上的部分大额医疗互助基金支付50%,个人自付50%。医保不予报销的费用如下:1、服务项目类:挂号费、院外会诊费、病历工本费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。2、诊疗设备及医有用材料类:应用正电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各省物价部门规定不单独收费的一次性医用材料。3、治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

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